院内感染対策指針

１ 院内感染対策に関する基本的考え方

基本的感染対策としてスタンダードプリコーション（標準予防策）を実施し、特定の感染経路がある感染症等に対しては感染経路別予防策を追加実施する。これらを基本に院内感染の防止に組織的な対応を行い、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定と制圧、終息を図るものとし、全医療従事者がこの指針に即して感染防止に留意し、良質な医療が提供できるよう、本指針を定める。

２ 院内感染対策のための組織に関する基本的事項

院内感染対策委員会、感染防止対策部門、その下に感染制御チームを設置する。
２-１院内感染対策委員会 Infection Control Committee：ICC
病院長を委員長とし、院内各部門責任者及び感染制御部メンバーで組織する院内感染対策委員会を設け、毎月 1 回定期的に会議を行い、次に掲げる内容の協議・推進を行う。また、緊急時は、臨時会議を開催する。会議に代表者が出席できないときは代理出席をみとめる。
２-１-① 前月の検出菌・ウイルス等の報告書確認
② 前月の抗菌薬使用量等の報告書確認
③ 院内感染対策マニュアルの承認および感染制御チームから提示された新たな感染対策の承認
④ 院内感染対策・感染症に関する情報の収集とそれらの職員への周知
⑤ 感染制御チームで企画した職員研修の承認
⑥ 重大な感染症の発生およびアウトブレイク時の速やかな原因究明、改善策の立案、全職員への周知徹底
⑦ 患者等への感染対策の広報内容検討等
2-２）感染防止対策部門
感染防止対策を円滑に運営するために、感染防止対策部門を設置する。
その役割・機能から院長直轄のスタッフ機能とし、組織横断的に活動できる。
院内の感染防止対策に関する病院全体の問題点を把握し改善策を講じ、院内感染防止対
策活動の中枢的な役割を担う。医師、看護師と薬剤師、臨床検査技師で構成される。
2-３）感染制御チーム（Infection Control Team：ICT）
病院長を会議の長とし、院内組織横断的に活動するために各部門から選出されたメンバーで組織し、毎月1回定期的に会議を行い、次に掲げる内容の協議・推進を行う。
① 院内感染発生状況把握：細菌検査室および病棟から報告される院内感染情報の把握と対策
② 院内感染対策の見直し・確認
③ 院内感染対策マニュアルの作成・見直し
④ サーベイランス結果の分析と院内感染対策委員会および現場への報告内容検討
⑤ アウトブレイクの防止と発生時の早期特定および制圧
⑥ 職員研修の企画・運営・アンケート集計・評価
⑦ 病棟ラウンド （環境・接触感染対策・抗菌薬）
⑧ 対象限定サーベイランス
⑨ 職業感染防止と針刺し事故等への対応
⑩ 院内感染対策委員会での院長からの諮問事項の討議
⑪ 年間感染症発生報告書作成
⑫ 微生物学的検査を適宜利用し、抗菌薬の適正使用を推進する。抗MRSA薬及び広
域抗菌薬等の使用に際して届出制をとり、投与方法（投与量、投与期間等）の把握を行い、投与方法の適正化はかる。

 

３ 院内感染対策のために職員に対して行われる研修に関する基本方針

１）院内感染対策の基本的考え方及び具体的対策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
２）職員研修は、就職時のオリエンテーション１回のほか、年2回以上全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
３）研修の開催結果および参加実績を記録・保存する。

４ 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

MRSA等耐性菌の感染拡大を防止するため、検査科担当者が週1回程度作成する「感染情報レポート」を感染制御チームで情報共有し、院内感染防止対策委員会で1ヶ月の報告する。

５ 院内感染発生時の対応に関する基本方針

１）職員は、院内感染発生を疑われる事例が発生した場合には感染制御チームに報告する。感染制御チームは、情報の把握を行い、必要な場合には、その状況及び患者への対応等を院長に報告する。
２）院内感染の規模が大きく深刻なものである場合は、緊急の院内感染防止対策委員会を開催し、委員会および感染制御チームは、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案して実施するとともに全職員への周知徹底を図る。
３）報告の義務づけられている感染症が特定された場合は、速やかに保健所に報告する。

６ 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

１）本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。
２）医師から患者および家族に感染症の説明および感染防止対策についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。

７ その他院内における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

１）院内感染対策のための指針は、院内感染対策委員会の議を経て策定及び変更するものとする。
２）必要に応じ、外部機関に適切な助言を求め支援を受けながら対策を実施する。

 

附 則
１ この指針は、2026年2月1日から施行する。
なお、従前の院内感染対策指針は、廃止する。